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ご注文商品 |
商品No. |
商品名 |
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商品代金(税込)
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お客様情報 Infomation |
ご氏名(貴社名) |
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フリガナ |
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生年月日 |
年 月 日 |
郵便番号 |
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ご住所 |
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電話番号 |
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FAX番号 |
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e-mail |
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お支払い方法 (左のチェックボックスにチェックをいれて下さい。) |
□銀行振込み (振込み手数料はお客様のご負担) |
□郵便振替 (振替手数料はお客様のご負担) |
□福山通運フクツウ便代引き (税込み手数料400円お客様のご負担) |
お返事のご連絡方法 (こちらからの折り返しのご連絡方法をご指定下さい) |
□ FAX ( 午前 ・ 午後 ・ 夜間 ) □ e-mail |
ご指定の配達先(上記と異なる場合は、以下にご記入下さい) |
ご氏名(貴社名) |
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フリガナ |
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郵便番号 |
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住所 |
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電話番号 |
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配達ご希望日 |
□ 配達日指定 月 日 午前・午後・夜間 □ 指定無し |
プレゼントラッピング |
□ 有り □ 無し |
ご質問・ご要望 |
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